初診の方は受付で問診票をお渡ししていますが、事前にご記入いただくことでスムーズに受付できます。

・スマートフォンまたはパソコンで下記のPDFダウンロードボタンをクリックし、プリンターでプリントアウトしてください。

・A4サイズでのプリントをお願い致します。
・服用中のお薬が書ききれない場合は空白にして構いませんのでお薬手帳を受付でお見せください。必要に応じてコピーさせていただく場合があります。

当院の診察券を既にお持ちで、久しぶりに来院される方は問診票の記入は不必要です。

受付にて簡単な問診をさせていただきます。